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082 _aPD I116 5 0015670
245 0 0 _aEn la investigación de incidentes ¿qué buscamos la causa raíz o la solución eficaz?
270 _a12/11/2019 ; 12/11/2019
300 _a8 p.
520 _aCuando se busca solucionar problemas derivados de incidentes la tendencia es buscar la causa raíz, como si fuera la c̈ausa mágica ̈que soluciona todos los inconvenientes. No obstante encontrarla no siempre significa solucionar el problema y, muchas veces, tampoco los métodos empleados aseguran que deriven en su encuentro, o solo es una causa probable de serlo. Si la causa encontrada es la causa raíz, debería entonces aplicarse acciones que bloquen esa causa para que no vuelva a repetirse, es así como aparecen soluciones que controlan, cambian o eliminan la causa. De otro modo, si la causa no es la causa origen del problema, este volverá a ocurrir y no precisamente por la calidad de la solución adoptada. Si se cambia el enfoque y se buscan soluciones en vez de la causa raíz y se asegura que esa solución es una solución eficaz, el resultado es el bloqueo de la cadena causal y con ello se evitaría el problema. Por consiguiente, a la causa que se le ha aplicado la solución eficaz sería la causa raíz que dio origen al problema y, por el contrario, si no es la causa raíz la solución no sería una solución eficaz. En la práctica ¿qué es más fácil?, ¿encontrar la causa raíz o la solución eficaz? Normalmente la definición por parte del equipo de investigación de cuál es la causa raíz genera debate y no siempre se está de acuerdo en cuál sería o, si se lo está, tampoco se asegura que ella lo fuera. Una forma práctica de sortear esta disyuntiva es que las soluciones superen criterios establecidos, ellos formarán parte del método en la etapa de definición de soluciones. Estos criterios constituyen un elemento importante en un método de análisis de causa raíz. El sortear parcialmente estos criterios puede derivar también en otro tipo de soluciones que, si bien no son eficaces, son buenas soluciones que bajan la probabilidad de recurrencia. Esto dará como resultado una escala de calidad de soluciones. Un aspecto importante es el seguimiento de la solución, asegurando la aplicación, verificación y validación, dando como resultado la no recurrencia del evento
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100 1 _aConstantino, Augusto Alberto
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111 2 _aCongreso Latinoamericano de Seguridad, Salud Ocupacional y Ambiente en la Industria del Petróleo y del Gas (4to : 2019 sept. 23-27 : Buenos Aires)
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111 2 _aCongreso Nacional de Seguridad, Salud Ocupacional y Ambiente en la Industria del Petróleo y del Gas (6to : 2019 sept. 23-27 : Buenos Aires)
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