Propósito: Compartir experiencias vivenciadas en la mejora de nuestras investigaciones de incidentes. Desafío: cambio de ; Paradigma, "comprensión e internalización" de que las personas cometen errores. ; Enfoque, a uno de tipo sistémico. En los paradigmas tradicionales, casi siempre se atribuyen los desvíos solo a los comportamientos de las personas sin comprender el correlato con las características del contexto y de la organización que influyen en cómo es la relación de los empleados con su propia seguridad y la de sus compañeros. Comprender la incidencia de los Factores Humanos y Organizacionales en la ocurrencia de incidentes permite vincular al comportamiento humano con el contexto que lo rodea y la gestión organizacional. Frecuentemente existe una tendencia en las organizaciones a ceñir las causas de los incidentes a "falta de atención", "exceso de confianza", de los operadores. Adquiere relevancia "darse cuenta" que para lograr comportamientos más seguros es necesario, además de trabajar con las personas, analizar variables contextuales y organizativas vinculadas a la gestión que influyen en la ocurrencia de esos comportamientos. Se trata de focalizar en el análisis de factores que se encuentran "aguas arriba" El enfoque sistémico sostiene que el error humano no es el factor que causa los accidentes sino, la consecuencia de una multiplicidad de fallas más profundas del sistema, alejadas en tiempo y espacio del desencadenamiento del evento. El enfoque / modelo adoptado por PAE considera las siguientes premisas: ; Las "causas inmediatas" de los accidentes, esto es, los errores de los operadores y/o fallas técnicas de equipos/instalaciones, constituyen el punto de partida de la investigación, deben ser explicados de forma más profunda recurriendo a factores alejados en el tiempo y el espacio del incidente. ; Esos factores "alejados en el tiempo y el espacio" (causas del sistema), están vinculados al contexto próximo de trabajo del operador y a la gestión de la organización que facilita ese contexto. ; También existen barreras que sirven para detectar, contener y ayudar a recuperar estos errores y/o fallas técnicas.